Способы защиты прав получателей страховых услуг

• Рассмотрение письменных обращений граждан, в том числе организация (при необходимости) целевых медико-экономических и/или экспертиз качества медицинской помощи по обращениям;
• Личный прием граждан;
• Оказание справочно-консультативной помощи специалистами контакт-центра по устным обращениям граждан;
• Информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий;
• Представление интересов застрахованных граждан в судебных органах в качестве третьего лица;
• Проведение выборочных телефонных опросов застрахованных лиц.

Граждане имеют право на обжалование решений, действий или бездействия сотрудников страховой медицинской организации при выдачи полисов ОМС, оператора, осуществляющего обработку персональных данных застрахованного лица, а также медицинской организации, не выполнившей своих обязательств по организации предоставления медицинской помощи в объеме и на условиях программ ОМС.

Обжалование может производиться в досудебном (внесудебном) порядке. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является письменное обращение или устное обращение заинтересованного лица.

Обращения и жалобы рассматриваются в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

Обжалование осуществляется путем:

• Письменного обращения предоставленного (направленного):
  • лично или с курьером:
    • в Центральный офис: 115184, г. Москва, Малая Ордынка, д.50
      8 (495) 730-11-01, 8 (499) 323-97-00, 8 (495) 276-00-10
      info@makcm.ru
    • в Дирекцию ОМС в г. Москве, Дирекцию медицинского страхования в Московской области: 115409, г. Москва, Каширское шоссе, д. 78, стр. 1.
    • в филиал АО «МАКС-М» (адрес располагается на соответствующей региональной странице сайта)
  • почтовым отправлением на адрес:
    • Центрального офиса: 115184, г. Москва, Малая Ордынка, д.50
    • Дирекции ОМС в г. Москве, Дирекции медицинского страхования в Московской области: 115409, г. Москва, Каширское шоссе, д. 78, стр. 1.
    • филиала АО «МАКС-М» (адрес располагается на соответствующей региональной странице сайта)
  • на электронный адрес: info@makcm.ru, msk@makcm.ru, makcm_mo@makcm.ru или на электронный адрес филиала АО «МАКС-М»
  • через сайт АО «МАКС-М»
• Устного обращения

Руководитель или заместители руководителя Дирекции обязательного медицинского страхования в г. Москве, Дирекции медицинского страхования в Московской области или филиала АО «МАКС-М» проводят личный прием заявителя в соответствии с режимом работы организации. Личный прием проводится по предварительной записи. Запись заявителя проводится при личном обращении или с использованием средств телефонной связи по номерам телефонов, которые размещены на Интернет-сайте и информационных стендах организации. Специалист, осуществляющий запись заявителей на личный прием, информирует заявителя о дате, месте приема, должности, фамилии, имени и отчестве руководителя, осуществляющего прием. При личном приеме заявитель предъявляет документ, удостоверяющий его личность. Содержание устной жалобы заносится в журнал личного приема. В случае, если изложенные в устной жалобе факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на жалобу, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журна`ле личного приема. В ходе личного приема заявителю может быть отказано в дальнейшем рассмотрении жалобы, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в жалобе вопросов.

• В случае обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов ОМС предельный срок рассмотрения обращения составляет тридцать дней с момента регистрации обращения, за исключением случаев, когда для ответа на обращение необходимо проведение проверки (экспертизы) и(или) получения документов от других организаций, о чем получатель страховых услуг должен быть письменно уведомлен страховой организацией в установленный для рассмотрения обращений срок (сроки установлены п.4.1.4. Базового стандарта, утвержденного Решением Комитета финансового надзора Центрального Банка Российской Федерации (Протокол КФНП-24 от 9 августа 2018 г.)).
• В случае обжалования действий (бездействий) и решений оператора, осуществляемых (принятых) в ходе обработки персональных данных застрахованного лица срок рассмотрения обращений граждан – не более 30 дней.
  В случае если по обращению требуется провести дополнительную проверку данных, необходимо истребовать дополнительные документы, направить запросы в иные органы и организации, срок рассмотрения жалобы по решению должностного лица, ответственного или уполномоченного работника СМО может быть продлен, но не более чем на один месяц. О продлении срока рассмотрения жалобы заявитель уведомляется письменно с указанием причин продления.
• В иных случаях срок рассмотрения обращений граждан - в течение 30 дней с момента регистрации.
  В случае проведения контрольно-экспертных мероприятий срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня его регистрации, так как процедура проведения экспертизы включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации,  подлежащей экспертизе, а также изучение и истребование (при необходимости) дополнительных материалов.

Целью досудебного разрешения вопросов является объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение жалоб граждан, достижение по взаимному согласию договоренности (в случае личного устного обращения) или подготовка мотивированного ответа (в случае письменного обращения).

Граждане в досудебном порядке вправе обжаловать решение, действия или бездействия работников страховой медицинской организации или медицинской организации, работающей в системе ОМС, также в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальном фонде обязательного медицинского страхования, в Центральном Банке РФ, в Всероссийском союзе страховщиков (ВСС) в соответствии с законодательством РФ.

Заинтересованное лицо вправе обратиться за защитой нарушенных прав и законных интересов в суды общей юрисдикции в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве.